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剖宫产知情同意书模板

患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：孕产末次月经：年月日预产期：年月日患者联系电话：家属/授权委托人姓名：与患者关系：身份证号：委托人联系电话：

目前诊断：

1.产科诊断：□足月妊娠（孕周）/□早产妊娠（孕周）/□过期妊娠（孕周）胎方位：胎心：次/分□胎膜早破□胎儿窘迫□头盆不称□胎位异常（□臀位/□横位/□斜位）□瘢痕子宫（□前次剖宫产史/□子宫肌瘤剔除史/□子宫整形术/□其他子宫手术史）□妊娠期高血压疾病（□妊娠期高血压/□轻度子痫前期/□重度子痫前期/□子痫）□妊娠期糖尿病□前置胎盘（□凶险性前置胎盘）□胎盘早剥□胎盘植入□脐带异常（□脐带脱垂/□脐带绕颈≥3周/□脐带真结/□脐带帆状附着/□脐带先露）□多胎妊娠□羊水异常（□羊水过少/□羊水过多）□产程异常/宫缩乏力经处理无效□妊娠合并心脏病（心功能级）□妊娠合并肝病□妊娠合并肾脏病□妊娠合并免疫系统疾病□珍贵儿□社会因素其他：

2.内外科合并症诊断：

拟实施手术名称：□子宫下段剖宫产术□剖宫产+子宫全/次切除术□剖宫产+双侧输卵管结扎术□剖宫产+子宫肌瘤剔除术□剖宫产+卵巢肿物切除术□剖宫产+其他：

拟实施麻醉方式：□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉）□全身麻醉□其他：

一、病情告知与剖宫产指征确认

经治