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冷冻治疗知情同意书模板

一、基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：______岁联系方式：__________

住院号/门诊号：__________床号：__________临床科室：__________

过敏史：□无□有，具体：__________

既往史：□高血压□糖尿病□心脏病□出血性疾病□冷过敏/冷球蛋白血症/寒冷性荨麻疹□瘢痕体质□恶性肿瘤病史□其他：__________

当前临床诊断：1.__________2.__________3.__________

拟实施冷冻治疗类型：□浅表冷冻治疗（皮肤科/口腔科/耳鼻喉科浅表病变）□经皮影像引导深部冷冻消融治疗（实体肿瘤）□腔镜下冷冻治疗□其他：__________

拟治疗部位/范围：__________计划治疗次数：__________预计完成疗程时间：__________

二、医师已明确告知以下事项

1.患者病情与治疗必要性说明

经完善各项检查，患者目前上述诊断明确，冷冻治疗为针对该病情的可选治疗方案之一，医师已结合患者年龄、身体状态、病变性质、治疗需求等综合评估，认为患者符合冷冻治疗指征，拟按计划实施治疗。

2.冷冻治疗基本原理与常规实施流程

冷冻治疗是利用低温制冷技术产生的超低温，使病变组织细胞结晶、脱水、坏死，进而达到清除病变、