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手术室护理文书书写制度

1、文书描述客观、真实、准确、及时、完整、规范，眉栏项目填写完整，不空项。

2、手术护理记录单填写应文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。修改时不得采用刮、粘、涂等方法。

3、书写文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确。

4、器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨。

5、术中输血，由核对者和执行者共同在输血登记本上签字。

6、手术安全核查表必须按照核查步骤依次认真填写并签字，不得提前填写表格。

7、所有护理文书签名清晰可辨，不得代签名。

8、手术结束后，护理文书填写完整，同病历共同存档

9、护士长定期检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

10、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

11、若为护理电子病历，录入遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸质版记录为准。

参考文献：

【1】《护士条例》

【2】《医疗机构管理条例》

【3】《医院手术部（室）管理规范（试行）》卫医政发〔2009〕90号

手术室护理文书书写制度执行流程

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