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特困人员审批审核信息表-模板.docx

特困人员审批审核信息表-模板.docx

    特困人员审批审核信息表

    申请人基本情况

    姓名

    性别

    男（?）??女（?）

    籍贯：??省??市

    近期带日期照片

    民族

    ?出生日期：????年????月????日

    户籍所在地

    联系电话

    现家庭住址

    身份证号?

    身体状况

    全自理（?）??半自理（??）??全护理（??）

    ?具体病残情况：

    ?户籍状况????????

    ???城镇（?）???????农村（??）

    ?供养方式?????

    ?集中供养（??）???分散供养（??）

    代养人基本情况

    姓名

    性别

    男（?）???????女（?）??

    ?出生日期：???年?月?日

    ?与申请人关系?

    身体状况

    ?联系

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