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(2026年)病历质量管理制度

病历作为医疗过程的全面记录，是医疗质量和学术研究的重要资料，也是处理医疗纠纷的重要依据。为进一步提高病历质量，保障医疗安全，结合医院实际情况，特制定本2026年病历质量管理制度。

病历书写基本要求

1.内容真实性

病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情、诊断、治疗过程等信息。严禁任何形式的伪造、篡改病历内容。医生应亲自询问病史、进行体格检查，并准确记录检查结果。对于患者提供的信息，要进行核实和分析，确保病历内容的真实性。例如，在记录患者的既往病史时，不能仅凭患者的口头描述，还应查看相关的病历资料或向患者的家属进行核实。

2.格式规范性

病历书写