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医院病历管理与医疗安全手册（执行版）

第1章

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在构建一套标准化、可追溯的医院病历管理体系，通过统一病历书写规范、归档流程及质量评价标准，确保医疗文书真实、准确、完整，有效支撑临床诊疗决策、医院质量控制及医疗纠纷的防范化解，为医院医疗安全提供坚实的文档基础。②手册明确界定适用范围，涵盖所有在院医疗机构的门诊、住院、急诊及医技科室，适用于各级医务人员从病历初诊、书写、修改到归档的全生命周期管理，确保从患者入院到离院期间，每一份病历资料均处于受控状态。手册强调“执行版”属性，要求所有医务人员必须严格执行，严禁随意更改、涂改或伪造病历，任何对病历的非法修改将视为