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慢性病管理与服务规范（执行版）

第1章慢性病管理与服务规范（执行版）

1.1总则

1.1.1适用范围与定义

本规范适用于所有纳入国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务及医疗机构慢性病管理门诊的个体、家庭及社区，涵盖高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、脑卒中后遗症等14类重点慢病人群的全生命周期管理。“慢性病管理”是指针对慢性病患者进行持续性的风险评估、健康干预、临床治疗、病情监测及健康促进的综合过程，旨在将疾病控制在代偿期，延缓并发症发生，提高患者生活质量。

“服务规范”明确了从患者建档、健康教育、用药指导到随访转诊的全流程操作标准，确保医疗服务质量可量化、可追溯，杜绝随意性和敷衍了事。服务对象包括确诊慢病患者、未确诊但高危人群、失能半失能患者以及复诊患者，其中高血压患者需每年至少4次随访，糖尿病患者需每年至少2次随访。管理目标设定为：力争将高血压患者血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病血糖控制在7.0mmol/L以下，慢病规范化管理率提升至95%以上，患者年度失访率低于10%。

定义界定中特别强调“失访”指连续3个月未接受任何随访服务或主动放弃随访的行为，是衡量管理成效的关键负面指标，必须通过技术手段进行预警和干预。

1.2管理目标与原则

1.2.1管理目标与原则

核心目标坚持“以患者为中心”和“预防为主”的卫生理念，将管理