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脑卒中后左侧肢体肌力障碍患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

入院时间：2025年10月8日

入院诊断：1.急性右侧基底节区脑梗死（恢复期）；2.左侧肢体肌力障碍（上肢肌力1级，下肢肌力2级）；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

个人史：吸烟30年，每日20支，已戒烟1年；饮酒史25年，每日白酒约100ml，入院后戒酒。

二、护理评估

（一）身体评估

意识与精神状态：神志清楚，精神尚可，对疾病认知度一般，因肢体活动障碍存在轻度焦虑。

肢体功能：左侧肢体肌力：上肢肩、肘、腕关节主动活动消失（肌力1级），仅能在被动活动时感受到轻微肌肉收缩；下肢髋、膝关节可轻微主动屈伸（肌力2级），踝关节无主动活动，足下垂明显。左侧肢体肌张力稍增高，Brunnstrom分期处于Ⅱ期（联合反应明显，出现少量主动运动）。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（入院后调整降压方案为硝苯地平+缬沙坦）；空腹血糖6.8mmol/L（胰岛素皮下注射后）。

并发症风险：左侧肢体感觉减退，存在压疮风险（Braden评分12分，高危）