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腿外伤护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：35岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：右下肢被重物砸伤后疼痛、出血伴活动受限2小时。

现病史：患者2小时前在工地搬运钢材时，不慎被掉落的钢管砸中右小腿，当即出现剧烈疼痛、伤口出血，无法站立行走。工友紧急用布条包扎止血后送至我院急诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右小腿中下段可见一长约8cm的不规则伤口，深达肌层，伤口内可见少量泥沙样异物，活动性出血明显。右下肢肿胀、压痛，足背动脉搏动减弱，踝关节活动受限，足趾感觉及血运尚可。

辅助检查：X线片示右胫骨下段骨折，未见明显移位；血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数10.5×10?/L；凝血功能正常。

初步诊断：右小腿开放性软组织损伤伴胫骨骨折。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉伤口疼痛剧烈，VAS评分8分（0-10分制），疼痛主要集中在右小腿伤口及骨折部位，活动时加重。

伤口情况：伤口污染严重，存在活动性出血，需立即清创处理。

肢体功能：右下肢活动受限，无法负重，需制动以避免骨折移位。

营养状况：患者为体力劳动者，日常饮食以碳水化合物为主，蛋白质摄入不足，可能影响伤口愈合。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致工作中断，担心