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保险核保与核赔操作手册

第1章核保基础实务

1.1核保原则与适用范围

核保的基本原则是“客观公正、风险可控、信息真实、程序合规”，旨在确保保险公司在承保决策中依据充分的事实数据进行科学判断，杜绝人情分或主观臆断，同时严格限定该原则仅适用于自愿投保的商业保险业务，明确排除了强制捆绑的捆绑销售及针对特定群体的歧视性承保。适用范围涵盖所有采用电子或人工方式进行风险筛选的财产险、人身险及意外伤害险业务，包括短期健康险、长期重疾险、寿险、车险及农险等，但在核保过程中必须遵循“实质重于形式”的原则，对于高风险但被错误归类为低风险的条款，必须启动重新评估程序。

在核保过程中，必须严格区分“主动核保”与“被动核保”两种场景，主动核保由客户或代理人主动发起，适用于客户对条款理解不清或希望调整费率的情况；被动核保则是在客户未主动申请或系统自动触发时进行，主要处理拒保、延期或改期等异常情况，确保核保动作的触发逻辑清晰且可追溯。核保的适用范围还包含对已生效保单的定期续保审查，即对续保条款中的免责范围、责任免除、免赔额调整及费率浮动机制进行复核，确保续保后的风险敞口未超出原合同约定的承保条件，防止因条款变更导致风险失控。对于涉及群体性风险或特殊风险类别的业务，如大规模商业健康险的核保，必须建立专项核保小组，依据行业平均风险数据、既往病史统计及历史赔付率，制定差异化的核保标准和准入清单，