护理记录反馈与整改措施.doc

护理记录反馈与整改措施

一、护理记录现存问题反馈

（一）记录内容的准确性与完整性不足

护理记录是医疗文书的核心组成部分，其准确性直接关系到患者诊疗的连续性与安全性。当前部分护理记录存在数据错误，例如生命体征记录与实际测量值偏差（如体温36.5℃误写为38.5℃）、用药剂量单位混淆（如“mg”与“g”混用）等，此类错误可能导致后续诊疗决策失误。完整性缺失则更为普遍：一是关键信息遗漏，如患者突发意识障碍时未记录具体表现（如“呼之不应”未补充“双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在”）、术后引流液仅记录“量中等”未标注颜色和性状；二是过程记录断层，如患者转科时未交接皮肤状况，导致压疮责任界定模糊；三是护理措