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小区老年活动需求调查问卷

一、引言

尊敬的小区老年居民：

您好！为了更好地了解小区老年居民的活动需求，以便为大家提供更贴合实际、丰富多样的老年活动，我们特开展此次调查问卷。您的意见和建议对我们至关重要，希望您能抽出宝贵的时间填写这份问卷。您所提供的信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

二、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.76岁及以上

3.您在本小区居住的时长：

A.13年

B.46年

C.710年

D.10年以上

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专及以上

5.您的健康状况：

A.非常好，无重大疾病

B.较好，偶尔有小毛病

C.一般，患有一些慢性疾病

D.较差，行动不便或患有严重疾病

6.您的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

7.您的居住方式：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

8.您的经济来源主要是：

A.退休金

B.子女赡养

C.社会救助

D.其他（请注明）

三、日常活动情况

1.您每天的活动时间大致为：

A.12小时

B.34小时

C.56小时

D.6小时以上

2.您日常主要的活动场所是（可多选）：

A.小区内花