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研究经济利益声明（研究者）

项目名称

项目来源

本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下

在本项临床试验的申办者/资助方（或共同开发者）的公司担任职务

□是，□否

受聘申办者/资助方（或共同开发者）公司的顾问或专家，并接受顾问费或专家咨询费（填写具体数字）

□是，□否

接受申办者/资助方（或共同开发者）赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字）

□是，□否

接受申办者/资助方（或共同开发者）赠予的仪器设备

□是，□否

存在与申办者/资助方（或共同开发者）之间的专利许可

□是，□否

存在与申办者/资助方（或共同开发者）之间的科研成果转让

□是，□否

存在与申办者/资助方之间的购买、出售、租借任何财产或不动产

□是，□否

存在与申办者/资助方之间的投资关系，如持有申办者/资助方的公司股票

□是，□否

本人及本人的配偶、子女、父母、合伙人为本项临床试验的申办者/资助方（或共同开发者）的公司担任职务

□是，□否

本人的配偶、子女、父母、合伙人是否与本项临床试验的申办者/资助方（或共同开发者）存在以上经济利益

□是，□否

研究者承诺

作为该临床试验