医疗设备、器械采购申请表.docxVIP

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XXX医院

医疗设备、器械购置申请表

年月日

品名

设备□器械□

申请科室

新进□跟标□

推荐品牌、规格、型号（新进原则上不少于3家）

1

2

3

更多

数量

预算总额

费用承担

一、申购理由和用途：

二、项目安全性和依据：

三、相关必备条件（操作人员、操作地点、配套耗材、其他要求等）：

四、主要技术参数：

五、预计经济效益人次/月元/人次月收入元

科内人员同意签名

科室共计人

职能科室意见

同意□不同意□签名：

年月日

使用科室分管领导意见

同意□不同意□签名：

年月日

5000元以上设备、器械需分管领导签字同意。

备注

1、10万元以上医疗设备、器械购置，请填写可行性报告，与申请一同交后勤设备科。2、表各栏请认真填写完备，否则视为无效申请。

科室负责人签名：

XXXX医院

医疗设备、器械购置申请审批表

年月日

品名

设备□器械□

申请科室

数量

推荐品牌、规格、型号

1

2

（新进原则上不少于3家）

3

更多

预算总额

费用承担

后勤