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病历书写与医疗文书规范手册

第1章病历书写基本规范与基本原则

1.1病历书写的法律依据与核心要求

根据《中华人民共和国执业医师法》第三十一条规定，医师应当按照国务院卫生主管部门的规定，及时、准确、完整地书写病历。这是病历书写的法定基石，任何偏离此规定的行为均属违规。《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）是临床医师必须遵守的操作准则，确立了病历书写的技术标准和流程规范，所有医疗行为均需在病历中留下可追溯的书面记录。

病历书写遵循“真实性、及时性、准确性、完整性、规范性”六字原则，其中“真实性”是核心，严禁伪造、篡改或隐匿病历，违者将面临行政处罚甚至刑事责任。核心要求