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医德医风调查表模板

医德医风现状调查问卷

一、调查说明

本问卷旨在全面了解医务人员医德医风现状，收集患者及家属对医疗服务的真实反馈，以便针对性改进医疗服务质量、加强医德医风建设。问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密个人隐私。请根据您的实际经历和感受如实作答，感谢您的支持与配合。

二、基本信息

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.与患者关系：□患者本人□患者家属（配偶/父母/子女/其他亲属）□其他（请注明：________）

4.本次就诊类型：□门诊□急诊□住院□体检□其他（请注明：________）

5.就诊科室：________（如内科、外科、妇产科、儿科等）

6.本次就诊次数（近3个月内）：□1次□2-3次□4-5次□6次及以上

7.若为住院患者，住院天数：□3天以内□4-7天□8-14天□15天及以上

三、职业道德与廉洁行医

（请根据实际情况选择：1.很满意2.满意3.一般4.不满意5.很不满意，下同）

1.医务人员在诊疗过程中是否遵守职业道德规范（如救死扶伤、爱岗敬业等）？

□1□2□3□4□5

2.医务人员是否存在索要或暗示“红包”“礼品”等行为？

□1（无任何暗示或索要）□2（轻微暗示，未实际索取）□3