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精神病医院患者探视记录单

科室：精神科病区年份月份：_______年_______月

序号

患者姓名

住院号

床号

探视人姓名

与患者关系

联系电话

探视人数

探视起止时间

探视类型

带入物品核查情况

探视过程情况

有无违规行为

家属签字

护士签字

备注

1

____时____分—____时____分

□常规探视□视频探视□特殊审批探视

□无物品带入□生活用品（已核查登记）□禁止物品（已拒收）

□情绪稳定，配合良好□情绪波动，已及时干预

□无□有（具体说明：___________）

2

____时____分—____时____分

□常规探视□视频探视□特殊审批探视

□无物品带入□生活用品（已核查登记）□禁止物品（已拒收）

□情绪稳定，配合良好□情绪波动，已及时干预

□无□有（具体说明：___________）

3

____时____分—____时____分

□常规探视□视频探视□特殊审批探视

□无物品带入□生活用品（已核查登记）□禁止物品（已拒收）

□情绪稳定，配合良好□情绪波动，已及时干预

□无□有（具体说明：___________）

4

____时____分—____时____分

□常规探视□视频探视□特殊审批探视

□无物品带入□生活用品（已核查登记）□禁止物品（已拒收）

□情绪稳定，配合良好□情绪波动，已及时干预

□无