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医院护理文书书写管理制度

第一章总则

护理文书是医院护理工作全过程的客观记录，是病历的重要组成部分，具有法律效力、医疗评估、教学科研及护理管理等多重价值。为了进一步规范我院护理文书的书写行为，提高护理文书书写质量，保障医疗护理安全，防范医疗纠纷，依据《病历书写基本规范》、《护士条例》及《医疗事故处理条例》等相关卫生法律法规，结合我院护理工作实际，特制定本管理制度。

本制度适用于全院所有护理岗位人员，包括注册护士、实习护士、进修护士等。护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写内容必须与医疗行为相符，不得随意涂改、伪造或隐匿。护理文书不仅是对患者病情的动态记录，更是护理人员专业思维、护理行为及执业水平的直接体现，因此，每一位护理人员必须以高度的责任心，严谨的工作态度，严格按照本制度规定执行。

第二章组织架构与职责

护理文书管理实行护理部、科护士长、病区护士长三级质量控制体系。各级人员在护理文书书写与管理中承担相应职责，确保从书写源头到归档终末的全过程质量受控。

一、护理部职责

护理部是全院护理文书管理的最高职能部门，负责制定、修订和完善护理文书书写规范及质量评价标准。定期组织全院性的护理文书书写规范培训与考核，将护理文书质量纳入科室护理质量考核指标体系。护理部质控科每月对全院运行中的护理病历和归档病历进行抽查，通报存在问题，提出整改意见，并追踪整改效果。对