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2025年医院病历书写与医疗质量手册

第1章病历书写规范与流程管理

1.1病历书写基本制度与核心原则

国家卫生健康委员会于2023年发布的《病历书写基本规范》（2023年版）是医院所有医务人员开展病历书写的最高法律依据，明确规定病历书写是医疗、预防、保健活动的重要记录，也是医疗纠纷处理的重要依据。医院必须严格执行“三同时”原则，即病历书写、审核、归档必须同步进行，严禁“写完再补”或“补写后归档”的行为。病历书写的核心原则是“真实性、完整性、及时性、规范性”。真实性要求记录客观、准确，不得伪造、篡改或隐匿病历；完整性要求不得有遗漏关键诊疗环节；及时性要求患者在24小时内完成首诊病历，急诊病历应在8小时内完成；规范性则要求符合特定的格式模板和术语标准。

首诊病历是病历书写的起点，必须包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断及医生签名。首诊病历的书写时间必须精确到分钟，通常要求患者在就诊结束后24小时内完成，急诊患者需在8小时内完成，逾期将视为病历书写违规。病程记录是反映诊疗活动动态变化的核心文件，包括首次病程记录、阶段性病程记录、术前讨论记录、术后记录及抢救记录。首次病程记录必须在患者入院24小时内完成，时长不得超过45分钟，需由住院医师书写并经过上级医师审核。入院记录是患者入院后24小时内必须完成的文件，需详