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肠道细菌感染混合病例流行病学调查表

病例唯一识别编码：□□□□□□（6位地区行政区划代码）-□□□□（4位年份）-□□□□（4位流水号）

调查基本信息

调查单位：___________________________调查人员姓名：___________人员资质：□初级公卫医师□中级及以上公卫医师□经流调专项培训的疾控人员

调查日期：____年____月____日____时调查方式：□面对面访谈□电话访谈□结合诊疗记录补充调查□其他：________

伦理告知说明：本次调查为传染病防控公共卫生公益调查，所有采集信息仅用于疫情防控，严格保密，不对外泄露，调查对象有权拒绝提供无关个人信息，参与调查视为知情同意。

一、病例基础信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁____月龄（≤6岁儿童需精确到月龄，≥6岁精确到周岁）身份证号：___________________________

户籍地：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____号____单元____室现居住地类型：□城市商品住宅□农村自建房□学校宿舍□托幼机构托管点□工地工棚□养老/福利机构□医疗机构住院部□其他：________

职业分类：（按最高频从事职业勾