肠道感染合并肾损伤病例流行病学调查表.docxVIP

肠道感染合并肾损伤病例流行病学调查表

本调查为肠道感染合并急性肾损伤病例专项流行病学调查工具，所有调查内容均严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构伦理审查指南》相关规定，采集信息仅用于疾病溯源、危险因素分析、公共卫生防控方案制定及临床诊疗路径优化，所有个人信息严格执行保密管理规定，仅用于公共卫生用途，不得向无关第三方泄露，不得用于任何商业用途。调查对象及家属有权拒绝调查，配合调查前需由调查员充分告知调查目的、用途及信息保密规则，签署知情同意书（知情同意书见配套附件）后方可开展调查。调查员需经专项培训、考核合格后持证开展调查，调查过程需严格遵循流行病学调查操作规范，所有调查内容需经调查对象/法定监护人逐一确认后如实填报，填报信息需留存纸质版签字件及加密电子版双备份，保存期限符合公共卫生数据档案管理要求，最短保存期限不低于10年。

一、病例基础信息

1.1身份识别信息

病例统一编码（规则：6位地区行政区划代码+4位调查年份+4位病例流水号，共14位）：_______病例统一编码（规则：6位地区行政区划代码+4位调查年份+4位病例流水号，共14位）：_______

姓名（匿名调查可填报代号）：_______

性别：男/女/不详性别：男/女/不详

年龄（婴幼儿精确到月龄，未成年人标注是否为未成年人）：_______岁/_______月龄年龄（婴幼儿精