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肠镜检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

门诊号/住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）抗凝/抗血小板药物服用史：□无□有（具体药物：________________________停药时间：________________________）

基础疾病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□慢性阻塞性肺疾病□炎症性肠病□腹部手术史□其他：________________________）

为充分保障您的就医知情权、选择权及决策权，依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规要求，我院医师就您拟接受的电子结肠镜（以下统称肠镜）检查相关事宜向您进行充分告知，本告知内容涵盖肠镜检查的适用范围、禁忌情形、术前准备要求、术中及术后可能发生的各类风险与并发症、替代医疗方案、术后注意事项等全部相关信息，请您及家属仔细阅读，如有任何疑问可随时向管床医师或操作医师咨询，在完全理解所有内容后再做出是否接受检查的选择。

一、肠镜检查的目的