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产前唐氏筛查知情同意书

孕妇姓名：__________年龄：__________出生日期：__________身份证号：________________________

联系电话：__________常住住址：________________________

末次月经：__________年______月______日平素月经周期：__________天月经规律情况：□是□否

核实孕周：__________周+______天孕周核实依据：□末次月经□早孕期超声（超声检查日期：__________头臀长/双顶径测量值：__________mm）

孕产史：孕______次产______次本次妊娠受孕方式：□自然受孕□辅助生殖受孕（辅助生殖类型：□一代试管□二代试管□三代试管□人工授精□其他__________）

既往病史：□无□有（具体疾病名称：________________________患病时间：__________目前治疗情况：__________）

家族遗传病史：□无染色体异常家族史□无先天畸形家族史□有（具体情况：________________________）

本次妊娠异常情况：□无□阴道出血□先兆流产□妊娠剧吐□其他异常（__________）

相关高危因素勾选：□年龄≥35岁□双胎/多胎妊