介入治疗风险知情同意书.docx

介入治疗风险知情同意书

____科床号：____门诊/住院号：____

姓名：____性别：____年龄：____民族：____住址：____

紧急联系人：____与患者关系：____身份标识：____

疾病诊断：____拟实施介入诊疗操作名称：____

您目前经临床影像学、实验室及体格检查综合评估，确诊为上述疾病，因现有常规治疗方案无法满足精准诊疗需求，经多学科诊疗团队联合论证，拟为您实施上述介入诊疗操作。介入诊疗是在数字减影血管造影（DSA）、CT、超声等影像设备引导下，通过经皮穿刺或经人体自然腔道送入导丝、导管等专用器械，直达病变部位完成精准诊断与局部