康复功能锻炼知情同意书.docx

康复功能锻炼知情同意书

□首次康复锻炼告知□中期调整方案告知□居家康复告知□特殊风险专项告知

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号/就诊号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□凝血功能异常□其他：__________

功能评估结果：____________________________________________________________