精神药品使用知情同意书模板.docx

精神药品使用知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

病案号/就诊卡号：__________就诊科室：__________床号（住院患者填）：______

临床诊断：________________________________________________________________________________

既往物质使用史：□无□酒精依赖□镇静催眠药依赖□其他精神活性物质依赖□其他：__________

过敏史：□无□药物过敏□食物过敏□其他：______