抗菌药物使用知情同意书模板.docx

抗菌药物使用知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

过敏史：□青霉素类□头孢菌素类□喹诺酮类□氨基糖苷类□糖肽类□其他抗菌药物：__________□食物过敏：__________□无过敏史

基础状态评估：

肝功能：□正常□异常：谷丙转氨酶____U/L，谷草转氨酶____U