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信息采集及信息查询授权委托书

一、委托人基本信息

委托人（以下简称“本人”）：

姓名：________________________

证件类型：____________________（例如：居民身份证、护照等）

证件号码：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

二、受托人基本信息

受托人（以下简称“受托人”）：

名称/姓名：____________________

（如为机构，需填写法定代表人/负责人姓名：____________________）

证件类型：____________________（机构填写统一社会信用代码；个人填写居民身份证等）

证件号码：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

三、委托事项

本人因________________________（请在此处填写具体原因，例如：办理特定业务、处理相关事务、维护自身合法权益等）之需要，特郑重委托受托人作为本人的代理人，代表本人办理如下信息采集及信息查询事宜：

1.信息采集范围：受托人有权代表本人，向相关单位、机构或个人采集与本人相关的如下信息（请根据实际需求具体列明，可多选或补充）：

*个人身