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医院病案管理与医疗质量管理手册

第1章病案管理基础规范

1.1病案管理定义与范围

病案管理是指医疗机构对住院患者诊疗过程中形成的文书、图表、影像、检验、病理等临床资料，通过规范化收集、装订、归档、检索、利用及销毁全过程的管理活动，其核心目标是确保医疗质量的连续性与可追溯性。病案管理的范围涵盖所有在院及离院患者，包括急诊、门诊、手术、麻醉、儿科、妇产科等所有科室产生的纸质及电子病案，且必须包含从入院评估、治疗干预到出院随访的全生命周期数据。

病案管理的核心对象是符合《病历书写基本规范》要求的住院病历，其管理标准依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2010年版）及《电子病历应用管理规范（试行）》执行。病案管理的物理载体包括纸质病历（含初稿、终稿及修改稿）和电子病历（含结构化数据、非结构化文本及多媒体附件），在信息化时代，电子病历已成为病案管理的主体形式。病案管理的空间范围覆盖医院病案室、电子病历归档系统、数据中心及患者个人健康档案系统，确保数据在物理存储与数字存储之间无缝衔接，实现“一处录入、多处查询”。

病案管理的价值在于为临床诊疗提供客观依据、保障医患沟通、支持科研教学及防范医疗纠纷，是医院医疗安全与质量管理的基石，也是医保基金监管的关键凭证。

1.2病案管理组织架构与职责

医院应建立以院长为第一责任人、分管副院长为直接责任人的病案管理领导小