肛瘘手术知情同意书.docx

肛瘘手术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________________________

临床诊断：□低位单纯性肛瘘□低位复杂性肛瘘□高位单纯性肛瘘□高位复杂性肛瘘□其他：__________

术前肛管直肠超声检查提示：瘘管走形__________内口位置__________累及括约肌范围__________

术前盆腔磁共振检查提示：瘘管分支数量_____