儿童输液治疗知情同意书.docx

儿童输液治疗知情同意书

患儿基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：______岁______月龄体重：______kg

科室：________床号：________就诊类型：□门诊□急诊□住院就诊号/住院号：________

过敏史：□无□有（药物过敏：________食物过敏：________其他过敏：________）

高敏体质标注：□是（合并哮喘/过敏性鼻炎/反复荨麻疹/多种过敏原阳性）□否

基础疾病史：□无□有（________）既往输液史：□无□有（末次输液时间：________既往输液不良反应史：□无□有________）

临床诊断