耳鼻喉科扁桃体手术知情同意书.docx

耳鼻喉科扁桃体手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：耳鼻喉科床位号：__________住院号：__________身份证号：________________________

住址：________________________________________

法定代理人/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________

疾病诊断：□慢性扁桃体炎□扁桃体肥大伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征□扁桃体良性肿瘤□扁桃体角化症□扁桃体周围脓肿（脓肿期/间歇期）□其他：_____