耳鼻喉科喉镜检查知情同意书.docx

耳鼻喉科喉镜检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________门诊号/住院号：__________

科室：__________床号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________

临床诊断：________________________拟行检查方式：□间接喉镜□纤维喉镜□电子喉镜□支撑喉镜□经鼻入路□经口入路□普通检查□无痛（静脉麻醉）检查

伴发基础疾病：□无□高血压□冠心病□心律失常□心力衰竭□慢性阻塞