原创力文档静脉输血治疗知情同意书
患者基本信息
姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁民族：__________
门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________
临床诊断：________________________________________
既往史相关信息：
□无输血史□有输血史：上次输血时间__________，输血成分__________，有无输血不良反应：□无□有（具体描述：________________________________________）
□无孕产史（女性患者填写）□有孕产
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