静脉造影术知情同意书.docx

静脉造影术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：__________

身份证号：__________联系地址：__________

委托代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________

为明确您的静脉系统病变情况，指导后续诊疗方案制定，经接诊医师综合评估，拟为您实施静脉造影术检查。本次操作属于有创性侵入性检查，医护人员将严格按照临床诊疗规范开展操作，同时将所有相关信息充分告知如下，请您