感染性腹泻死亡病例流行病学调查表.docx

感染性腹泻死亡病例流行病学调查表

个案编码：□□□□□□□□□□（规则：6位行政区划代码+4位年份+4位流水号，如11010120240001）

姓名：____（死亡病例无法核实姓名可填写“不详”并标注身份特征）

性别：□男□女□不明

出生日期：□□□□年□□月□□日

年龄：____岁/____月龄/____日龄（不足1周岁填写月龄，不足1月龄填写日龄）

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（无法获取可填写“不详”）

民族：____族

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（小学/中学/大学/其他：____）□农民□牧民□渔（船）民□工人□商业服务人员□医务人员□干部