带状疱疹重症病例流行病学调查表.docx

带状疱疹重症病例流行病学调查表

填表须知

1.本调查表适用于各级疾病预防控制机构、二级及以上医疗机构皮肤科、疼痛科、神经内科、感染科、老年医学科等开展带状疱疹重症病例的个案流行病学调查，涵盖回溯性病例回顾、前瞻性发病监测、预后随访全流程数据采集，所有填报内容需符合《带状疱疹诊疗指南（2023版）》《水痘-带状疱疹病毒感染防控技术指南》相关规范要求，确保数据真实、准确、完整。

2.调查对象为经临床明确诊断、符合重症判定标准的带状疱疹病例，判定标准统一为：满足以下任意1项即可纳入调查范围：①特殊部位受累：出现眼带状疱疹、耳带状疱疹、中枢神经系统受累、内脏器官受累等并发症；②严重皮肤损害：皮疹累及2