德尔塔变异株输入病例流行病学调查表.docx

德尔塔变异株输入病例流行病学调查表

一、病例基础核心信息

（一）身份标识信息

字段设置：流调统一编号、姓名、性别、年龄、国籍、常住国家/地区、境外长期居住地址、境内临时/常住地址、证件类型、证件号码、所属行业、具体职业、入境事由（工作/旅游/探亲/求学/就医/其他）、本人有效联系方式、紧急联系人姓名及关系、紧急联系人居住地址

（二）健康背景信息

既往新冠感染史：是/否，若为“是”需填写感染时间、诊断分型、治愈时间、是否复阳；既往基础疾病史：勾选高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、慢性肾病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷、妊娠、其他，若勾选需填写患病时长、日常用药情况、病情控制状态；过敏史：勾选药物、食物、