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儿科阴茎发育异常评估病历

一、患者基本信息

姓名：张某（化名）

性别：男

年龄：3岁6个月

民族：汉族

出生日期：2020年X月X日

体重：15.5kg

身高：98cm

入院时间：2023年X月X日

病历记录时间：2023年X月X日

陈述者：患儿母亲（可靠程度：可靠）

二、主诉

发现阴茎短小、外观异常三年余。

三、现病史

患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3200g，出生身长50cm，无产伤及窒息抢救史。新生儿期即被产科医生发现阴茎外观短小，当时未予特殊处理，建议观察。患儿出生后排尿通畅，尿流有力，无尿线变细、无排尿费力、无尿滴沥等情况。家长自述随着年龄增长，患儿阴茎发育似乎迟缓，较同龄儿童明显偏小，且隐匿于皮下，仅见包皮堆积。平素患儿无阴囊红肿、疼痛，无外伤史。患儿精神食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常。

为求进一步明确诊断及治疗，家长今日携患儿前来我院儿科内分泌及泌尿外科联合门诊就诊。门诊查体见：阴茎体短小，外观呈圆锥状，包皮似“鸟嘴”样覆盖于阴茎头顶端，推挤阴茎根部皮肤可触及发育尚可的阴茎体，松手后回缩。阴囊发育正常，双侧睾丸可触及。为进一步系统评估阴茎发育情况、明确病因并制定治疗方案，门诊以“阴茎发育异常（隐匿性阴茎？小阴茎？）”收入院。

自发病以来，患儿无发热，无抽搐，无多饮多尿，无视力障碍，无嗅觉异常（家长否认患儿有嗅觉缺失表现）。

四、既往史

既往体健。否认肝炎、结核等传