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儿科日间手术病历书写模板

一、入院记录书写规范与模板

1.1基本信息采集

患儿入院信息的准确性是日间手术病历的基础，必须由接诊医师或护理人员在首次接触时详细核对并记录。由于儿科患者往往无法准确主诉，病史采集主要依赖于患儿家长或监护人，因此记录中需注明陈述者与患儿的关系及其可靠性。

在书写入院记录时，首先需明确记录患儿的姓名、性别、年龄（精确到月甚至天，对于新生儿需精确到小时）、体重、身高。体重是儿科用药及麻醉剂量的核心计算依据，必须实测并记录。记录患儿的具体出生日期、民族、籍贯、监护人姓名及联系电话。此外，需详细记录患儿的过敏史，包括药物过敏及食物过敏，过敏反应的具体表现（如皮疹、呼吸困难、休克等），对于无过敏史者亦需注明“未发现”。

1.2主诉

主诉应简明扼要地概括患儿就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。需反映出疾病的核心问题，例如：“右侧腹股沟可复性包块6月余”或“发现听力下降1年”。对于日间手术而言，主诉往往直接指向手术指征，应避免使用模糊的诊断性术语作为主诉，除非该诊断已极其明确且为入院目的。

1.3现病史

现病史是病历的核心部分，需围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。由于儿科日间手术病种相对单一（如疝气、鞘膜积液、包茎、腺样体肥大等），现病史需重点突出与手术相关的解剖病理改变。

记录内容包括：

1.起病情况：发病的具体时间，有无明显诱因