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黄热病暴发疫情流行病学调查表

填表说明：本调查表适用于黄热病暴发疫情处置中的个案流行病学调查及聚集性疫情溯源调查，所有调查人员需经黄热病防控及流行病学调查专项培训合格后开展调查工作，调查过程需严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求，对调查获取的个人信息严格保密，仅用于疫情防控用途，不得对外泄露。调查表所有标注为“”的项为必填项，无相关情况填“无”，信息无法核实填“不详”，数值类内容需填写准确计量单位，日期统一采用YYYY-MM-DD格式填写，时间精确到小时，调查完成后需由调查人员、被调查人（或法定监护人、授权委托人）共同签字确认，调查表一式三份，属地疾病预防控制机构、疫情处置专班、收治医疗机构各留存1份，档案保存期限不少于30年。填表说明：本调查表适用于黄热病暴发疫情处置中的个案流行病学调查及聚集性疫情溯源调查，所有调查人员需经黄热病防控及流行病学调查专项培训合格后开展调查工作，调查过程需严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求，对调查获取的个人信息严格保密，仅用于疫情防控用途，不得对外泄露。调查表所有标注为“”的项为必填项，无相关情况填“无”，信息无法核实填“不详”，数值类内容需填写准确计量单位，日期统一采用YYYY-MM-DD格式填写，时间精确到小时，调查完成后需由调查人员、被调查人（或法