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诺如病毒感染重点病例流行病学调查表

第一部分病例基本信息

1.1病例唯一标识

病例编号：□□□□□□（6位行政区划代码）+□□□□（4位年份）+□□□□（4位流水号），共14位编码，确保唯一不重复

关联聚集性疫情编号：若本病例属于某起诺如病毒聚集性疫情关联病例，填写对应聚集性疫情编号，无则填“无”

1.2人口学信息

姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年____月____日实足年龄：____岁/____月龄（3岁及以下儿童填写月龄）

身份证号：___________________________民族：___________文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

户籍地址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______号

现住址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______号居住时长：______年

重点人群标识：□是□否，若是则勾选对应类型：□托幼机构在园儿童□托幼机构工作人员□中小学校在校学生□中小学校教职工□高等院校在校学生□高等院校教职工□养老机构入住人员□养老机构工作人员□儿童福利机构入住人员□儿童福利机构工作人员□食品生产经营从业人员□公共交通服务人员□