申请工伤委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

年龄：（年龄）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

被委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

年龄：（年龄）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于本人（委托人）因（事故发生时间）在（事故发生地点）发生（事故简要描述），导致（受伤部位及受伤情况），经医院诊断为（诊断结果）。根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，本人有权申请工伤认定，并要求赔偿相应的工伤保险待遇。

鉴于本人目前（工作情况、身体情况等）无法亲自前往相关部门办理工伤认定及赔偿事宜，特此委托（被委托人）全权代理本人办理以下事项：

一、代表本人向（工伤认定部门）提出工伤认定申请，并提交相关证明材料。

二、代表本人与（用人单位）协商解决工伤赔偿事宜，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等。

三、代表本人参与工伤认定及赔偿案件的调解、仲裁或诉讼活动。

四、代表本人接受相关部门的调查询问，并就工伤认定及赔偿事宜提供必要的证明材料。

五、代表本人收取工伤认定及赔偿的相关款项。

六、在本人授权范围内，签署一切与工伤认定及赔偿相关的文件。

七、其他与工伤认定及赔偿相关的必要事宜。

特此委托，委托期限自本委托书签订之日起至本人取得工伤认定及赔偿款项之日止。在此期间，被委托人