弓形虫病重点病例流行病学调查表.docx

弓形虫病重点病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾控机构、医疗机构对确诊/临床诊断/疑似弓形虫病重点病例（包括妊娠相关病例、免疫功能低下/抑制人群病例、1岁及以下婴幼儿病例、重症/死亡病例、聚集性疫情关联病例）的流行病学调查工作，调查人员需在病例报告后24小时内完成现场或面对面调查，所有调查内容需结合诊疗记录、实验室检测结果、受访者口述交叉印证，确保数据真实可溯源，无明确依据的信息需标注“待核实”或“不清楚”，不得随意空缺或伪造数据。

一、病例基础信息

1.病例编号：填写规则为“6位县级行政区划代码+4位调查年份+4位病例流水号”，例：11010120240001，由调查单位统一编制。

2.