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儿科直肠息肉病历记录模板

一、入院记录

（一）一般资料

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[3岁6个月]民族：[汉族]

出生地：[省/市]入院日期：[202X年X月X日10:00]记录日期：[202X年X月X日10:30]

病史陈述者：[患儿父母]可靠程度：[可靠]

（二）主诉

间断性便血6个月，加重3天。

（三）现病史

患儿于6个月前（约202X年X月）在无明显诱因的情况下出现便血，初始表现为排便终末手纸带血，呈鲜红色，量少，未伴有脓液，无粘液脓血便。患儿排便时无哭闹，无肛门疼痛及肿物脱出。家长未予重视，未行特殊治疗。近3个月来，便血频率略有增加，约3-4次/周，血色仍为鲜红，有时附着于粪便表面，或呈滴状，量约5-10ml。患儿曾于当地社区医院就诊，诊断为“痔疮”，予外用软膏治疗（具体药物不详），症状未见明显缓解。

近3天来，患儿因“上呼吸道感染”后出现咳嗽，排便时用力增加，便血症状明显加重，表现为排便时喷射状出血或排出条状血块，总量约20ml。患儿无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无里急后重感。精神食欲尚可，小便正常。为求进一步诊治，遂来我院门诊，门诊行直肠指检示：直肠距肛缘3-5cm处触及一柔软肿物，有蒂。门诊遂以“直肠息肉”收入院。

自发病以来，患儿精神尚可，食欲正常，睡眠正常，近3个月体重无明显增减。

（四）既往史

平素体健。否认肝炎、