呼吸道传染病集中隔离病例流行病学调查表.docxVIP

呼吸道传染病集中隔离病例流行病学调查表

填写须知

本调查表适用于集中隔离医学观察场所内检出的呼吸道传染病（含新型冠状病毒感染、流行性感冒、麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、肺结核及其他经呼吸道飞沫/气溶胶传播的法定传染病）确诊病例、无症状感染者的个案流行病学调查，由属地疾控机构具备资质的流行病学调查人员在病例阳性检出后24小时内完成调查填写。所有信息需通过与病例本人/法定监护人/陪护人员访谈、调取隔离点监控录像、核酸/抗原检测记录、消毒台账、人员管控台账、公共场所消费记录、公共交通出行记录等多种方式交叉核验，确保信息真实准确，不得漏项、错项，无法核实的信息统一填写“不详”并在备注栏注明原因。时间项统一采用24小时制，精确到小时，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”；地址项需填写至最小行政区划单元，格式为“XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX社区（村）XX小区（自然村）XX号楼（院落）XX单元XX室”；接触史需明确标注接触时长、空间距离、双方防护等级、接触场景四个核心要素。所有调查信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》相关要求保密，仅用于疫情防控处置工作，不得向无关单位和个人泄露。

一、个案基本信息

1.核心身份信息

（1）本次调查对应传染病种类：□新型冠状病毒感染□流行性感冒□麻疹□风疹□水痘□流行性腮腺炎□肺结核□其他呼吸