轮状病毒托幼机构聚集性病例流行病学调查表.docxVIP

轮状病毒托幼机构聚集性病例流行病学调查表

填表说明

1.本调查表适用于托幼机构发生2例及以上轮状病毒实验室确诊或临床诊断病例的聚集性疫情流行病学调查使用，由属地疾病预防控制机构负责现场调查的专业人员填写，托幼机构相关工作人员配合提供相关资料。

2.所有调查内容需如实、准确填写，不得漏项、缺项，无法核实的信息需标注“待核实”并说明原因，个案调查内容如病例数超过10例，可另行附表登记，附表需与本调查表一并归档。

3.调查过程中需严格保护调查对象个人隐私，所有登记的个人信息仅用于疫情防控工作，不得对外泄露、不得用于其他非防控用途。

4.流行病学调查结论需结合病例临床信息、实验室检测结果、环境卫生学调查结果综合判定，确保结论科学、依据充分。

第一部分聚集性疫情基本概况

1.托幼机构基础信息

1.1机构全称：_______机构性质：￡公办￡民办￡普惠性民办￡其他_______

1.2机构地址：_______占地面积：_______㎡房屋总面积：_______㎡

1.3在园班级总数：_______个，其中小班_______个、中班_______个、大班_______个、托班_______个；在园儿童总人数_______人，其中男性_______人、女性_______人，年龄分布：2岁及以下_______人、3岁_______人、4岁_______人、5岁_______人、6