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基孔肯雅热输入病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾控机构对报告的基孔肯雅热输入性个案开展流行病学调查使用，所有内容需由具备流调资质的工作人员在病例报告后24小时内完成现场核实、信息填报，所有填报信息需经至少2名流调人员交叉核验，模糊信息需通过轨迹比对、人员佐证、场所核实等方式确认，无法核实的信息需在备注栏标注具体原因，调查表所有信息仅用于传染病防控工作，严格按照个人信息保护相关规定管理。

一、病例核心身份信息

1.1基础身份信息

所有日期统一采用YYYY-MM-DD格式填写，地址需精确到门牌号：

信息项

填报内容

核验说明

姓名

需与有效身份证件信息一致，外籍人员填写护照登记姓名

性别

□男□女□其他

出生日期

年龄按周岁计算，不足1周岁按月龄标注，无法明确出生日期的按实际告知年龄填报并备注

国籍

港澳台人员需单独标注所属地区

证件类型

□居民身份证□护照□港澳通行证□台湾通行证□其他

证件号码

需核验原件，确保证件有效性

户籍所在地

详细到省/市/县/街道/社区/门牌号

现居住地

如为临时居住需标注属性：□租住房屋□酒店民宿□亲友家□集中隔离点□工地宿舍□其他

职业

需细分到具体岗位，重点标注是否为跨境司机、导游、境外务工人员、留学生、赴流行区旅行人员、口岸从业人员等高风险职业，无业/退休/学龄前/在校学生需明确标注

工作/学习单位地址

无工作/学习单