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诺如病毒食源性感染重点病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□□□□□□□（编制规则：前6位为国家统一行政区划代码，中间4位为调查年份，后2位为年度流调病例流水号，如110101202401代表北京市东城区2024年第1例诺如病毒食源性感染重点调查病例）

调查单位：________________________

调查日期：______年____月____日____时

调查人员：___________、___________

病例身份信息：

姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：□周岁____岁□月龄____月

职业：□餐饮业从业人员（需填写具体岗位：□采购□仓储□粗加工□切配□冷菜制作□热菜烹饪□备餐分餐□送餐□餐具消毒□保洁□管理□其他______）□托幼机构工作人员□学校师生□医疗机构工作人员□托育机构工作人员□养老机构工作人员□散居儿童□农民□工人□商务服务业人员□离退休人员□无业□其他______（16岁以下病例需同时填写监护人职业：___________）

居住地址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

工作/就学单位地址：______省______市______县（区）______