人感染猪流感重点病例流行病学调查表.docx

人感染猪流感重点病例流行病学调查表

本表格适用于人感染猪流感确诊病例、疑似病例、无症状感染者中重症/危重症/死亡病例、关联聚集性疫情病例、特殊场所（学校、托育机构、养老福利机构、监管场所、医疗机构）关联病例、输入性病例、职业暴露相关病例等重点对象的流行病学调查工作，所有填报信息需严格遵循流行病学调查工作规范，确保真实、准确、完整，无逻辑矛盾，流调完成后24小时内按要求报送至相关管理部门。所有涉及个人隐私的信息由流调专班统一加密存储，不得泄露。填报时需在对应选项的□内划√，有“其他”选项的需补充具体内容，无相关信息的填“无”。

一、病例基本信息

1.1身份信息

姓名：________性别：□